里約熱內(nèi)盧大都會(huì)區(qū)是貓相關(guān)孢子絲菌病的高度流行區(qū)。本研究旨在評(píng)估從一名患有慢性、破壞性播散性孢子絲菌病的61歲男性患者體內(nèi)連續(xù)分離的孢子絲菌分離株的毒力。在5年期間從皮膚滲出物和骨骼樣本中培養(yǎng)了五株孢子絲菌分離株，所有分離株經(jīng)分子鑒定均為巴西孢子絲菌。與大蠟螟幼蟲中的早期分離株相比，最終的分離株毒性顯著增強(qiáng)。我們得出結(jié)論，巴西孢子絲菌具有在體內(nèi)增加毒力的能力。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于護(hù)理巴西孢子絲菌病患者的臨床醫(yī)生具有重要意義，并表明需要進(jìn)一步研究以確定在慢性疾病期間病原體致病性增強(qiáng)的潛在機(jī)制。
引言
孢子絲菌病是一種由孢子絲菌復(fù)合體引起的皮下真菌病。1分子研究已確定巴西孢子絲菌、球形孢子絲菌、盧里孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、蒼白孢子絲菌和申克孢子絲菌（全球最常見的物種）是不同地區(qū)孢子絲菌病的病原體。
里約熱內(nèi)盧大都會(huì)區(qū)是貓相關(guān)孢子絲菌病的高度流行區(qū)，10,11主要由巴西孢子絲菌引起。1,5巴西孢子絲菌患者表現(xiàn)為急性、慢性、固定型、淋巴管型、黏膜型、播散型和復(fù)發(fā)性孢子絲菌病，以及超敏反應(yīng)表現(xiàn)。10,12在非免疫抑制患者中，播散性病例比以前報(bào)道的其他地區(qū)和其他物種更常見，這可能與受感染貓的多處深度抓傷導(dǎo)致組織中高接種量13以及巴西孢子絲菌相對(duì)于其他孢子絲菌物種具有更強(qiáng)的毒力有關(guān)。14
除了接種量大小之外，有助于巴西孢子絲菌導(dǎo)致頻繁和嚴(yán)重疾病的候選因素包括耐熱性、酶和其他分子的產(chǎn)生，以及對(duì)氧化應(yīng)激和抗真菌藥物的耐藥性。目前，關(guān)于巴西孢子絲菌毒力的信息有限。14-16本研究的目的是描述從一名患有慢性、破壞性播散性孢子絲菌病患者體內(nèi)連續(xù)分離的孢子絲菌分離株毒力增加的演變過(guò)程。
病例報(bào)告
一名61歲的退休磚瓦工，患有糖尿病和高血壓，因6年皮膚病變病史被轉(zhuǎn)診至巴西里約熱內(nèi)盧埃萬(wàn)德羅·沙加斯國(guó)家傳染病研究所(INI)的感染性皮膚病學(xué)實(shí)驗(yàn)室。初步診斷后，他接受了5個(gè)月的碘化鉀治療，導(dǎo)致皮膚病變愈合。然而，他抱怨膝蓋和左腕關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，以至于在到INI就診前2年需要輪椅。在我們INI評(píng)估前6個(gè)月，他注意到皮膚病變復(fù)發(fā)。
在我們初次檢查時(shí)，患者四肢有多處疤痕，左腕背有一個(gè)滲出性小潰瘍病變和一個(gè)囊性病變（圖1A-B）。雙膝和左腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X光片顯示這些關(guān)節(jié)處有溶骨性病變和硬化（圖1C-D）。人類免疫缺陷病毒和人類T淋巴細(xì)胞病毒檢測(cè)為陰性?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)為1,470/μL，T CD4+計(jì)數(shù)為554/μL，均正常。初始T細(xì)胞數(shù)量相當(dāng)?shù)停?4/μL）。從左腕皮膚病變處培養(yǎng)出孢子絲菌屬，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法17進(jìn)行的孢子絲菌病抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性（OD:2.548/Cut-Off:0.605）。由于他常規(guī)藥物（卡托普利、氫氯噻嗪和格列本脲）與伊曲康唑存在潛在有害相互作用，他接受了特比萘芬500 mg/天的治療，持續(xù)32個(gè)月，直到皮膚病變愈合且影像學(xué)模式穩(wěn)定。然而，由于11個(gè)月后再次出現(xiàn)皮膚病變，重新開始使用特比萘芬，并且由于疾病的頑固性、復(fù)發(fā)性，他目前繼續(xù)接受這種抗真菌治療。由于雙膝和左腕嚴(yán)重永久性畸形（經(jīng)磁共振確認(rèn)），他仍然依賴輪椅。在他的疾病過(guò)程中，從左前臂和左膝采集了皮膚樣本，以及從左股骨采集了活檢樣本。
材料與方法
倫理聲明
INI/Fiocruz,RJ,Brazil的研究倫理委員會(huì)根據(jù)協(xié)議號(hào)0024.0.009.000-10批準(zhǔn)了本研究。
臨床樣本
在5年期間從患者的病變處收集了五份生物樣本。前3個(gè)樣本（IPEC32742,IPEC33070和IPEC33718，以下分別稱為“1”、“2”和“3”）于2007年9月至2008年3月期間通過(guò)細(xì)針無(wú)菌穿刺從左腕囊性病變處收集；第四個(gè)樣本（IPEC33946，隨后稱為“4”）來(lái)自2008年4月的左股骨活檢；第五個(gè)樣本（IPEC43174，以下稱為“5”）來(lái)自2012年2月左膝上皮膚的潰瘍性結(jié)節(jié)。分離株儲(chǔ)存在含有10%脫脂奶的cryotubes中，置于-20°C冰箱中。
孢子絲菌病診斷
所有臨床樣本均經(jīng)過(guò)常規(guī)真菌學(xué)檢查，包括10%KOH濕片直接鏡檢和在沙氏葡萄糖瓊脂2%和Mycobiotic agar(Difco)上培養(yǎng)。培養(yǎng)物在25°C下孵育，觀察4周是否有真菌生長(zhǎng)。通過(guò)在37°C下在腦心浸液(BHI)瓊脂(Difco)上轉(zhuǎn)化為酵母樣形式7天來(lái)證明雙相性。
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